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生命面前的品德难题:稀缺医疗资源怎样分配?(下)

稀缺医疗资源的分配准则,触及社会、法令、崇奉、文明、价值观等多方面要素,是医学品德学的一个重要组成部分。本文介绍了医学史上几个经典事例引发的争议,以及学术界在这一范畴的研讨成果。最终介绍了欧美医学品德专家在此根底上提出的新冠病毒疫期,ICU病床、呼吸机、疫苗等资源求过于供时的分配计划。

撰文 | 何笑松

医学史上的许多重要创造,例如胰岛素、青霉素、血液透析、器官移植等等,使一些不治之症成为可治。可是当这些救命的资源求过于供时,怎样分配才算公平合理,这个扎手的难题从前引发很多剧烈的争议》)。

2009年,美国国立卫生研讨院的医学品德专家依曼纽尔与两位搭档联名在《柳叶刀》宣布一篇重要论文(以下简称依文),将现有的以及曾被研讨提出的、关于稀缺医疗资源分配的各种准则,按照其间心品德价值观概括为四大类,共八项,逐个进行剖析。依文以为,这八项准则都不是完美无瑕的。有的准则有缺乏之处,因为它们忽视了某些契合品德准则的考量;有的则有缺点,因为它们选用了某些不契合品德准则的考量。值得注意的是,论文中开宗明义地着重,分配稀缺医疗资源时不该考虑患者的财力。

依文中列出的四类准则如下:

一 人人平等

人生而平等,因而患沉痾时,求生的期望也应遭到平等的尊重,并且得到相同的生计期望。许多稀缺的医疗资源,例如人体器官,是不可分割、供数人同享的。在求过于供时,必定只能满意一部分患者的需求。在这种情况下就应当保证每个患者得到的机会均等。为了完成这一点,详细的分配办法有以下两项:1. 抽签;2. 排队。

抽签的办法充沛体现了人人平等的准则,并且简便易行,不易受糜烂行为的搅扰。缺乏之处是这种随机的挑选疏忽了许多重要的相关要素,例如,对医治后可以延伸的寿数是40年或4个月,患者的年纪为80岁或18岁,一概不加差异。

根据排队决议医治的先后次第,是运用恰当广泛的一个办法。重症监护病房的床位和设备一般便是这样分配的,先得到的患者不需求为病况更重的后到患者让出方位,以坚持医治的连续性。可是依文以为这个办法是有缺点的,因为它照料了那些经济殷实,信息灵通,可以快速游览的患者,并且简单遭到乱用权力、联系等糜烂行为的搅扰。

二 具有最少者优先

美国前总统富兰克林·罗斯福1937年在他的第二任总统就职仪式上,说了一段话反映了这条准则:“判别咱们前进的规范,不是看咱们为那些现已具有许多的人增添了多少,而是看咱们是否给了那些具有最少者满足的补偿。”换句话说,济困扶危重于如虎添翼。

“具有最少”有两种界说,一是当时最短少某些名贵的东西,二是终身最短少某些名贵的东西。别离对应于这两种界说的,是以下两条详细的分配准则:1. 病重者优先;2. 年幼者优先。

病重者优先的准则,便是优先照料当时最短少“健康”这个价值连城的患者。这一准则用于确认器官移植手术的次第,以及急诊室患者就诊的次第。可是依文以为,单纯依托这条准则而不考虑医治的预后,有或许导致耗费很多资源却只得到细小收益。更重要的是,只凭患者当时的病况决议承受医治的优先等级而不考虑预后,是一种短视行为。

假定有A、B两个终晚期肝病患者,都需求换肝手术。患者A现在MELD 指数较高,排在等候名单的首位。排在第二位的患者B现在的MELD 指数较低,但正在继续恶化。A移植手术的预后较差,B较好。按照现行规矩,当一名捐肝者出现时,应由A首要承受移植手术,哪怕手术后延伸的寿数非常有限。A换肝后,B尽管升至首位,但当下一名捐肝者出现时,B的病况或许现已进一步恶化。因为错过了最佳的医治机遇,此刻B手术的预后也变差了。不只如此,排在B之后的患者C、D、E等等都或许遭到类似的影响。反之,假如抛弃A,首要为B作换肝手术,不只B自己手术的预后杰出,并且等候名单上的其他患者都或许相同得益。出于以上考虑,依文以为病重者优先的准则是有缺点的。

年幼者优先的准则,则是优先照料那些终身最短少 “生计年”这一价值连城的患者。年青人一旦因病逝世,其终身享有的生计年数将少于年长的逝世患者。假定有两个濒死患者一起需求抢救,根据这条准则,就应该优先抢救年青的那个。不过假如将这条准则用到极点,将使婴儿在任何情况下都处于榜首优先方位,这也是不正确的。尽管两个月的婴儿现已具有的生计年数远远小于20岁的青年,但青年逝世形成的丢失要比婴儿大得多,因为青年作为一个个别现已发育彻底,这一进程现已耗费了很多的资源,而死者却还来不及为社会做奉献。除此之外,年幼者优先的准则也忽视了医治的预后,并且总是将晚年人置于最晦气方位。出于这些考虑,依文以为年幼者优先的准则自身是缺乏的。

三 总利益最大化

这条准则所遵从的是功利主义的价值观。根据所考虑的利益不同,可以细分为以下两种准则:1. 解救最多生命;2. 解救最多生计年。

解救的生命越多越好,这条准则看似天经地义,并且已被用于流感疫苗的分配以及拟定生物恐怖主义突击的应对预案等景象。可是每一条生命实际上并不都是平等的,有人年青,有人年迈。终究应该优先解救一个还能再活60年的20岁青年,仍是优先解救三个只能再活10年的70岁白叟?

为了解救尽或许多的生计年,就有必要考虑医治的预后,优先医治预后杰出者。可是解救最多生计年的准则也有问题。给一个70岁的白叟添加10年寿数,和给一个20岁的青年添加8年寿数,哪个含义更大?给十个患者每人添加5年,和给五个患者每人添加15年,孰轻孰重?出于这些考虑,依文以为解救最多生命与解救最多生计年这两条准则都有可取之处,但都是缺乏的。为了补偿缺乏,可根据日子质量、伤残程度、不同年纪组对社会出产力的奉献巨细,对生计年数别离给予不同的权重,进行调整。例如失明者的一年恰当于明眼人的0.6年,没有劳动能力的婴儿与白叟的一年恰当于30岁壮年人的0.3年 ,等等。显着,详细的调整计划应怎么拟定,需求深入探讨。

四 促进及奖赏社会价值观的完成

患者自身的社会价值巨细不该成为分配稀缺医疗资源的根据。可是在分配资源时应该恰当照料某些特别人群,使他们可以促进重要价值观的完成,或许奖赏他们从前为此做出的奉献。与此对应的两条准则是: 1. 东西价值准则;2. 报答准则。

东西价值准则最典型的比如,便是在流感或其它盛行症大爆发时,出产疫苗的工作人员和救治患者的医护人员应优先接种疫苗。这样做仅仅是因为维护这些特别目标有助于解救其他更多的生命,而不表明这些个人比其他没有这种东西价值的人群高出一等。依文以为,这条准则只适用于突发的公共卫生紧急情况,例如瘟疫产生时。

报答准则被用来奖赏曾在曩昔做过某些特别奉献或献身的患者,例如从前捐献过器官,现在自己需求承受器官移植者;从前承当健康危险、担任新疫苗临床试验目标的志愿者;从前关照危险盛行症患者,自己因而患病的护理,等等。不过有批评者以为,这条准则着眼于奖赏曩昔的善行,但关于促进重要价值观在现在的完成短少直接功效。此外,怎样确认这些特别人群,触及许多杂乱要素,因而简单遭乱用。这些是东西价值准则及报答准则一起的缺乏之处。

如上所述,这八条单一准则中的任何一条都有其局限性,缺乏以作为分配稀缺医疗资源的唯一规范。对此依文提出的解决办法是,摒弃那些有缺点的准则,选用那些缺乏的准则,使之相互补偿,组成一个综合体,称为“完好生命系统”。这个别系中整合了以下这些契合品德规律的单一准则:年幼者优先,预后杰出者优先,解救最多生命,以及抽签。 在遇到公共卫生紧急情况时,再加上东西价值准则,让那些有助于完成以上准则的特别个人优先得到稀缺的防备或许医治办法。依文以为,这个准则系统充沛反映了当今社会广泛承受的价值观,包含人人平等,照料具有最少者,以及整体利益最大化。它可以作为一个结构,在其根底之上拟定履行细则,做到尽或许公平合理地分配稀缺医疗资源。

依文在2009年宣布时,其间所述突发公共卫生紧急情况形成的医疗资源缺少,在一些读者眼里或许仅仅为寻求学术论文的完好性而作的坐而论道。谁能幻想,短短几年后,竟然一语成谶,变成严酷的实际。

2020年头,由SARS-CoV-2新式冠状病毒感染形成的Covid-19急性盛行症席卷全球,成为本世纪最严峻的盛行病大爆发,各国医疗系统遭到史无前例的压力。在疫情严峻的意大利北部伦巴底区域的医院里,因为ICU病床及呼吸机的数量有限,不足分配,大批重症肺炎患者因而不治身亡,束手无策的医师只能悲伤哭泣。在美国,急剧添加的患者数也使得一些重要的防疫物资,例如口罩、检测试剂等等,供给非常严峻。

2020年3月,就在Covid-19 疫情迅猛开展之际,以依曼纽尔医师为首的欧美多国十位医学品德专家联名在《新英格兰医学杂志》发文,对疫期稀缺医疗资源的分配准则进行了重要的论述。文章指出,在当时的Covid-19盛行病大爆发期间,前文中概括的四种根本价值观——寻求效益最大化、人人平等、促进并奖赏东西价值、优先照料具有最少者——依然应该是分配稀缺医疗资源的根本根据,但在拟定履行细则时应该根据大规模新发盛行症的特色进行恰当调整。在此根底上,十位专家提出了在Covid-19 疫期分配稀缺医疗资源的一些详细主张,一起着重,每个患者的存亡不该由其财富多寡决议。即便在没有全民医疗保健福利的国家,例如美国,Covid-19瘟疫期间患者的财力也不该成为能否得到紧缺医疗服务的考虑要素。

在大规模盛行病期间,因为或许被疾病夺去生命的人数很多,医疗效益最大化是头号重要的价值观。应该运用有限的医疗资源尽或许解救更多的生命,取得更多的生计年以及更好的病后日子质量,并在这二者之间寻求某种平衡。鉴于Covid-19是一种新发盛行症,医学界对其后遗症及病后日子质量所知甚少,在权衡所能解救的人数多少与病后日子质量的凹凸时,恰当向前者歪斜,应被视为合理。

运用有限的资源抢救最多生命,意味着在医疗成功率不或许是百分之百的情况下,应优先医治那些病况严峻但治好的或许性较高的患者,而不是存活期望迷茫的危重患者,或许无需医治也或许自愈的轻症患者。因而在疾病盛行期间,应鼓舞那些自愈或许性很高的轻症患者,尤其是年青的轻症患者,居家阻隔并亲近调查,而不是到医院求诊,以防止与重症患者争抢医疗资源。另一方面,因为晚年重症Covid-19患者的救治成功率显着低于年青重症患者,在严峻程度类似的重症患者中,就应优先救治年青者,而不是年长者。这不只契合解救最多生命的准则,也契合优先救治具有较少者的价值观。

为了到达救活最多患者的意图,十位专家以为,关于ICU病床及呼吸机等紧缺资源,不该选用先到先得的准则进行分配。不得已时中止医治恢复无望的先到患者,将床位或救生设备转让给预后较好的后到患者,才是符合品德准则的合理做法。毫无疑问,这样的决议关于患者、家族以及医师都是极为严酷、难以承受的。尤其是对处于严峻的呼吸困顿,彻底依托呼吸机保持血氧水平的患者,停用呼吸机意味着患者将在几分钟内逝世。有些医师或许会以为这一做法违反了以“绝不损伤”为行医榜首准则的誓词,拒绝履行。

为了尽或许削减上述不幸景象产生的或许,作者们提出以下几条主张:首要,鼓舞全部的患者及其家族,在承受医治之前定下生前预嘱,何种情况下乐意自动抛弃呼吸机等单纯保持生命的干涉办法。其次,根据救活最多患者的准则,在挑选进入ICU及运用呼吸机的危重患者时,恰当向预后较好的患者歪斜;需求在预后相同的患者之间挑选时,为了公平起见,则应抽签决议。第三,开端医治之前就奉告患者及家族,治好无望时,医院有或许提早撤消呼吸机等保持生命的设备,以供其他急需的患者运用。

为了防止提早撤消呼吸机等救生设备对患者的主治医师形成心思伤口,这样的决议不该由直接担任医治患者的一线临床医师做出,而应由一个专门的委员会团体评论后经过并详细履行。委员会的成员要保证给患者供给最佳的临终关怀及减轻苦楚的姑息医治,一起担任与患者的家族交流,供给充沛的情感支撑。

十位专家在文中指出,相同是根据解救最多生命的准则,针对不同的抗疫办法,白叟和青年应有不同的优先等级。关于医治疾病用的呼吸机等紧缺资源,应优先照料医治预后较好的青年;而防备病毒感染的疫苗一旦研制成功,则应优先接种被感染后逝世危险较高的白叟。鉴于医务人员在解救病患、维护生命的抗疫奋斗中必不可少的效果,尤其是医务人员所面对的被病毒感染的高危险,这些人员无疑应该优先得到紧缺的个人防护用品,以及万一被感染患病后所需的全部检测试剂及医治药物和设备。疫苗面世后,医务人员也应成为优先接种目标。

跟着社会出产力和科学技能的前进,一些从前稀缺的医疗资源,例如胰岛素和青霉素,不再稀缺了。医疗技能一日千里的开展将使得越来越多的不治之症成为可治,可是供求联系的不平衡决议了总会有某些医疗资源处于稀缺情况,关于这些资源应怎么分配的定见不合也永久不会消失。只要在一个民主敞开的社会,才干经过评论,达到多数人的一致,根据一起承受的价值观和品德规律进行分配。

与任何社会资源相同,医疗资源分配的公平合理离不开全社会的公平与正义。糜烂及特权是对人类根本良知的蹂躏,与本文评论的任何一项价值观或许分配准则都方枘圆凿。有效地杜绝了糜烂及特权,才有或许公平合理地分配全部资源。这现已超出本文论题的范围了,就此打住吧。

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